Личные и паспортные данные
test
Фамилия
*
В поле "Фамилия" допустима только кириллица, первая буква - заглавная.
Имя
*
В поле "Имя" допустима только кириллица, первая буква - заглавная.
Отчество
В поле "Отчество" допустима только кириллица, первая буква - заглавная.
Фамилия (латиница)
*
В поле "Фамилия (латиница)" допустима только латиница, первая буква - заглавная.
Имя (латиница)
*
В поле "Имя (латиница)" допустима только латиница, первая буква - заглавная.
Фамилия Имя (до 23 символов)
*
В поле "Фамилия Имя (до 23 символов)" допустима только латиница, первая буква - заглавная.
Фамилия Имя (латиница, до 23 символов)
*
Пол
*
Женский
Мужской
Дата рождения
*
Тип документа
*
паспорт гражданина РБ
паспорт иностранного гражданина
вид на жительство РБ
ид. карта гражданина РБ
биометр. ВНЖ РБ иностранного гражданина
биометр. ВНЖ РБ лица без гражданства
удостоверение беженца
проездной док. лица без гражданства
биометр. паспорт иностранного гражданина
ид. карта иностранного гражданина
Гражданство
*
Серия
Номер
*
Идентификационный номер
В поле "Личный номер" допустимы только цифры и заглавная латиница.
Дата выдачи
*
Срок действия
*
Кем выдан
*
Адрес места жительства в соответствии со штампом о регистрации, контактные данные
Почтовый индекс
Страна
Республика Беларусь
Российская Федерация
Республика Казахстан
Республика Таджикистан
Кыргызская Республика
Область
г. Минск
Брестская область
Витебская область
Гродненская область
Гомельская область
Минская область
Могилевская область
Район
Тип насел. пункта
Город
Городской поселок
Агрогородок
Поселок
Деревня
иное
Населенный пункт
Тип улицы
улица
проспект
бульвар
проезд
тупик
площадь
переулок
микрорайон
иное (указать в названии)
Название улицы
Дом
Корпус
Квартира
Домашний тел.
Мобильный тел.
*
E-mail
*
Образование, сведения документа об образовании
Название УО
Серия Номер
Дата выдачи
Средний балл
Иностранный язык
Английский
Немецкий
Французcкий
Итальянский
Испанский
Китайский
другой
Информация о поступлении
Факультет/Институт
*
Лечебный
Педиатрический
Медико-профилактический
Стоматологический
Фармацевтический
Фармацевтический (заочно)
Профориентации и довузовской подготовки
Лечебный, русский язык обучения
Лечебный, английский язык обучения
Стоматологический, русский язык обучения
Стоматологический, английский язык обучения
Медико-профилактический, русский язык обучения
Фармацевтический, русский язык обучения
Фармацевтический, английский язык обучения
Фармацевтический, русский язык обучения (заочно)
Вооруженные Силы
Вооруженные Силы (лица женского пола)
Внутренние войска
Государственный пограничный комитет
Министерство внутренних дел
МЧС
На условиях целевой подготовки
За счет средств бюджета
На платной основе
Нуждаюсь в общежитии
Работа и стаж
Место работы, занимаемая должность (профессия)
Трудовой стаж по профилю избранной специальности:
Полных лет
Полных месяцев
Родители
Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Место работы
Должность
Моб. телефон
Полный адрес
Мать
Фамилия
Имя
Отчество
Место работы
Должность
Моб. телефон
Полный адрес
Льготы
Пострадавший от катастрофы на ЧАЭС, иных рад. аварий (статья Ч18)
Пострадавший от катастрофы на ЧАЭС, иных рад. аварий (статьи Ч19, Ч20, Ч21, Ч22, Ч23)
Ребенок-инвалид, инвалид I, II, III гр.
Сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей
Ребенок лица, погибшего (получившего ранения, инвалидность) при исполнении воинского долга (служебной обязанности)
Из многодетной семьи
Имею аттестат с медалью
Имею диплом с отличием
Награды по предметам
Язык
Нет наград
Республиканская I cт.
Республиканская II cт.
Республиканская III cт.
Областная (Минск. гор.) I cт.
Лауреат СФП РБ по предмету
Химия
Нет наград
Международная I cт.
Международная II cт.
Международная III cт.
Республиканская I cт.
Республиканская II cт.
Республиканская III cт.
Областная (Минск. гор.) I cт.
Лауреат СФП РБ по предмету
Биология
Нет наград
Международная I cт.
Международная II cт.
Международная III cт.
Республиканская I cт.
Республиканская II cт.
Республиканская III cт.
Областная (Минск. гор.) I cт.
Лауреат СФП РБ по предмету
ЦТ и баллы
Язык
Серия
Номер
Балл
Химия
Серия
Номер
Балл
Биология
Серия
Номер
Балл
Даю согласие на обработку, хранение и использование персональных данных для участия в конкурсе на получение высшего образования I ступени и зачисления.
Отправить